咨询日期: 2018-12-30
咨询内容:1.请问办理了长期省内异地就医的,在居住地定点的一、二、三级医院门诊和住院的待遇各是咋样的?。就医时是否要从低级别医院逐级向上办理转院手续? 2.请问如果因特殊疾病在居住地非定点的医院就医,是否可以报销,报销比例是怎么样的:

答复部门: 市12333服务热线
答复日期:2019-01-02
答复内容:

同志您好:感谢您通过盐城12333综合咨询服务网发来邮件,现就您咨询的问题作出解答,希望对您能有所帮助。

第四章 基本医疗保险待遇

 

第十五条 参保居民在医疗保险定点医疗机构就医, 符合江苏省基本医疗保险药品、诊疗项目(含特殊医用材料)、医疗服务设施“三个目录” 的医疗费用, 城乡居民医保基金按照规定进行补偿。 市人力资源和社会保障部门负责确定全市城乡居民医保“三个目录” 的支付标准和数据库基础信息的更新维护。

第十六条  下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围:

(-) 应当从工伤保险基金中支付的;

()应当由第三人负担的;

()应当由公共卫生负担的;

()在境外就医的;

() 按有关政策规定不予支付的其他情形。

第十七条  实行“一制两档,差别缴费”过渡期间,参保居民根据个人缴费的档次,享受对应的基本医疗保险待遇,年度城乡居民医保基金累计最高支付限额为全市上年度居民人均可支配收入8倍。

第十八条  门诊医疗

(-)普通疾病

1、按照就近医疗、分级诊疗、协议管理的原则,(街道) 医疗机构是参保居民普通疾病门诊就医的协议医疗机构,所属的村卫生室(社区卫生服务站)为医疗服务延伸网点。参保居民确因病情需要到其他医疗机构就医的, 由协议医疗机构提出转诊意见,并办理转诊手续。医保经办机构与协议医疗机构结算医疗费用实行 “按人头付费” 。

 

2、 在协议医疗机构及延伸网点就医的普通疾病门诊医疗费用补偿50% , 其中签订家庭医生服务的参保居民, 在村卫生室(社区卫生服务站)就医的,其补偿比例提高5个百分点;办理转诊手续后到其他医疗机构就医的补偿30% 。 对发生的 “一般诊疗费” 补偿80% 。 年度累计纳入补偿的医疗费用最高限额为1500元。

()特定病种

1、城乡居民医保门诊慢性病、特殊病实行定点就医。参保居民应向当地医保经办机构申请慢性病、特殊病病种认定,认定后由医保经办机构纳入参保居民个人基础信息, 并随个人病情的改变进行动态确认、更新。符合享受门诊慢性病待遇补偿条件的参保居民, 选择一家医疗机构就医; 符合享受门诊特殊病待遇补偿条件的参保居民, 可选择两家医疗机构就医。 需到非选定的医疗机构就医的, 由选定的医疗机构提出转诊意见, 并办理转诊手续。

2、慢性病

(1)病种范围:高血压病(高危以上)、糖尿病II型、溃疡性结肠炎、结核病、慢性肾小球肾炎、甲状腺功能减退症、银屑病、冠心病、肺气肿、扩张型心肌病、支气管哮喘、肺源性心脏病、 慢性阻塞性肺疾病。

(2)补偿比例:治疗确定的慢性病病种门诊医疗费用,在一级医疗机构就医的补偿70% ,在二级医疗机构或参保地三级县级医疗机构的补偿60% ,在三级医疗机构的补偿50%

3)费用限额:经确认有一种或多种慢性病的参保居民,年度累计纳入补偿的医疗费用最高限额为 3000元。

3、特殊病(纳入重大疾病保障病种除外)

(1)病种范围: 恶性肿瘤、慢性肾-脏病(CKD3-5)、再生障碍性贫血、精神病、脑卒中恢复期(2年内)、慢性乙型肝炎、重症肌无力、系统性红班狼疮、心肌炎、强直性脊柱炎、帕金森病、肾病综合征、肝硬化、类风湿病。

(2)补偿比例:治疗确定的特殊病病种门诊医疗费用,按一档缴费的补偿7o% , 二档缴费的补偿65%。确因病情需要到市外就医的, 补偿比例对应降低10个百分点。

第十九条 住院医疗

(-)参保居民在医疗机构住院治疗的医疗费用,起付标准以下(含起付标准)的部分,由个人负担;起付标准以上至年度纳入补偿的最高限额部分, 由城乡居民医保基金按照一定比例补偿 。

()补偿待遇

1、起付标准 

在镇(街道)医疗机构的为200/;在一级医疗机构的为300/, 在二级医疗机构或参保地三级县级医疗机构的为500/,在三级医疗机构的为700/次。 由基层向上级转诊的,仅需负担起付标准的差额费用;由上级向基层转诊的,不再负担基层的起付标准费用。转市外的为1000/次。

2、补偿比例

(l)按一档缴费的,在镇(街道)医疗机构的补偿90%; 在一级医疗机构的补偿80% , 在二级医疗机构或参保地三级县级医疗机构的补偿70% , 在三级医疗机构的补偿60% 。按二档缴费的, 以上补偿比例对应降低5个百分点 。

(2) 办理转诊手续到市外约定的三级医疗机构住院治疗的, 按一档缴费的补偿55% , 按二档缴费的补偿40%

(3) 未办理转诊手续或未到约定的市外三级医疗机构住院治疗的, 按一档缴费的补偿40% , 按二档缴费的补偿35%

(4) 长期驻外人员在参保地或安置地住院治疗的, 视同本地就医;在第三地住院治疗的,按转市外住院治疗的规定执行。

()特殊医用材料费用补偿

特殊医用材料费合并纳入住院费用补偿 。 特殊医用材料与诊疗项目关联, 参保居民住院治疗发生的诊疗项日为甲类、 乙类的, 所使用的特殊医用材料费用年度累计纳入补偿最高限额按一档缴费的为5万元,二档缴费的为3万元;诊疗项目为商类的,由个人负担。

第二十条  重大疾病医疗

建立健全儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、文滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、急性心肌梗塞、 I型糖尿病、甲亢、结肠癌、直肠癌、脑梗死、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂22种重大疾病保障制度,实行按病种付费,明确救治对象、规范就诊程序、确定就治医院, 统一结算标准, 城乡居民医保基金支付达到病种付费标准的70%

第二十一条  生育医疗

()享受条件:符合国家和省人口与计划生育法律、法规规定。

() 待遇标准: 产前检查费纳入普通门诊疾病补偿范围。

住院分娩费用补偿不设起付标准,按一档缴费的补偿70% , 二档缴费的补偿60%

() 医保经办机构按不高于参加生育保险职工在同级别生育医疗机构生育的医疗费用结算标准, 与定点生育医疗机构实行定额结算 。

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